Anrede*

Titel

Vorname*

Name*

Straße und Nr.

PLZ

Ort

Geburtsdatum*

Bitte kreuzen Sie im Folgenden an, für welchen Krankenversicherungsschutz Sie sich interessieren:

Stationäre Zusatzversicherung

nein*

ja*

Ambulante Ergänzungsversicherungen (z.B. Alternative Heilmethoden, Brillen/Kontaktlinsen)

nein*

ja*

Zahnarztleistungen

nein*

ja*

Krankentagegeld

nein*

ja*

Ich bin ab/seit

b) Gewünschter Tagessatz in € (gilt nur für Selbständige)

ab dem wievielten Tag

Auslandsreise-Krankenversicherung²

nein*

ja*

Für eine Einzelperson

Für die gesamte Familie

²jeweils Jahrespolicen

Bitte kontaktieren Sie mich telefonisch*

Telefonnummer*

Ich bin telefonisch erreichbar an den folgenden Wochentagen:

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Uhrzeit des Rückrufs

Bitte kontaktieren Sie mich per E-Mail*

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Schuster Versicherungsmakler GmbH: Die Eintragung im Vermittlerregister besteht als zugelassener Versicherungsmakler nach § 34 d GewO mit der Registernummer: D-VEYX-60KUW-75. Überprüfbar unter: www.vermittlerregister.org oder bei der IHK Bielefeld,
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Schlichtungsstellen für außergerichtliche Streitbeilegung gemäß § 42 k des Gesetzes über den Versicherungsvertrag sind: Versicherungsombudsmann e.V.,
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Die Condor Allgemeine Versicherungs- AG hält hundert Prozent am Kapital unserer Gesellschaft.