Teilnahmeformular

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Angaben des Werbers

Ich habe für die Heimat Krankenkasse einen Kunden geworben:

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Nennen Sie uns Ihre Kontodaten und sichern Sie sich Ihre Prämie von 20 Euro (Die Zahlung der Prämie kann nur auf das Konto des Werbers erfolgen).

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Angaben zum Geworbenen

Hier die Anschrift des neuen Mitglieds:

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Beginnt der Geworbene eine Ausbildung?



Angaben zur Mitgliedschaft des Geworbenen

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Die Beitrittserklärung des neuen Mitglieds liegt der Heimat Krankenkasse vor bzw. wurde bereits ausgefüllt und zugesandt:



Bitte senden Sie dem künftigen Mitglied eine Beitrittserklärung zu:



Haben Sie gleich mehrere Mitglieder geworben? Dann senden Sie uns bitte jeweils pro Werbung ein ausgefülltes Formular zu. Vielen Dank!

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Wichtige Hinweise!
Dieses Teilnahmeformular ersetzt nicht den Aufnahmeantrag des neuen Mitglieds. Die geworbene Person muss die Mitgliedschaft bei der Heimat Krankenkasse gesondert über eine Beitrittserklärung und Kündigungsbestätigung der bisherigen Kasse beantragen.

Datenschutz
Wir versichern Ihnen, dass wir mit Ihren uns freiwillig anvertrauten Daten sorgfältig umgehen. Ihre Daten dienen nur für den Zweck, die Mitgliedschaft des neuen Kunden zu ermitteln. Wir gehen davon aus, dass der Interessent von Ihnen über die Weitergabe seiner Daten informiert wurde und damit einverstanden ist.