Zahnersatz

Zahnersatz lautet die Lösung, wenn eine Füllung für die Behandlung eines geschädigten Zahnes nicht mehr ausreicht. Hierzu gehören z.B. Teilkronen, Kronen, Brücken, Teil- und Vollprothesen.

Ihr Zahnarzt wird Sie im Bedarfsfall über die notwendige Behandlung ausführlich informieren. Unter Berücksichtigung der jeweils anfallenden Kosten bespricht er mit Ihnen die verschiedenen Ausführungsmöglichkeiten.

Folgenden Ausführungsmöglichkeiten sind beim Zahnersatz zu unterscheiden

Regelversorgung

Sie orientiert sich an den zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Die Versorgung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein (z.B. teilverblendete Kronen/Brücken im Oberkiefer bis zum Zahn 5, im Unterkiefer bis zum Zahn 4, unverblendete Kronen im Backenzahnbereich). Der Kassenanteil wird direkt über den Heil- und Kostenplan mit uns, der Eigenanteil mit Ihnen als Versicherten abgerechnet. 

Gleichartige Versorgung

Diese umfasst die Regelversorgung und weitere Leistungen wie beispielsweise zusätzliche Verblendungen. Die gleichartige Versorgung gleicht der Regelversorgung, ist aber in der Herstellung aufwendiger beziehungsweise höherwertiger und geht über den Leistungsinhalt und die damit zugeordneten Festzuschüsse hinaus. Der Kassenanteil wird direkt über den Heil- und Kostenplan mit uns, der Eigenanteil mit Ihnen als Versicherter abgerechnet. Die zahnärztlichen und zahntechnischen Mehrleistungen werden Ihnen gesondert in Rechnung gestellt, eine Kostenbeteiligung durch uns ist nicht möglich.

Andersartige Versorgung

In diesem Fall wird eine höherwertige Alternative zur Regelversorgung gewählt. Der Befund sieht als Regelversorgung beispielsweise einen herausnehmbaren Zahnersatz vor, Sie wählen jedoch einen festsitzenden Zahnersatz. Diese Versorgung wird ausschließlich auf privater Basis zu Ihren Lasten abgerechnet. Wir erstatten anschließend den Festzuschuss, der bei der Regelversorgung angefallen wäre.

Haben Sie sich für eine Zahnersatzversorgung entschieden, erstellt Ihnen Ihr Zahnarzt einen Kostenvoranschlag, den sog. Heil- und Kostenplan (HKP). Dieser muss nun vor der Behandlung zusammen mit Ihrem Bonusheft bei der Heimat Krankenkasse zur Genehmigung und Festsetzung des Festzuschusses eingereicht werden.

Übrigens:

Versicherte mit gleichem Befund erhalten den gleichen Zuschuss - unabhängig davon, welche Versorgungsform sie wählen.

Mit regelmäßiger Vorsorge den Festzuschuss erhöhen

Wer die Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt regelmäßig wahrgenommen hat, kann sich auf höhere Festzuschüsse zum Zahnersatz freuen. 

Der Festzuschuss erhöht sich um: 

  • 20 % bei regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen in den letzten 5 Jahren
  • 30 % bei regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen in den letzten 10 Jahren

Das laufende Jahr der Behandlung wird bei der Berechnung des Festzuschusses nicht berücksichtigt.

Regelmäßige Untersuchungen bedeuten

  • Ab dem 18. Lebensjahr: eine Untersuchung pro Kalenderjahr.
  • Zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr: eine Untersuchung pro Kalenderhalbjahr.
  • Auch Träger von Totalprothesen müssen regelmäßig den Zahnarzt aufsuchen. So kann eine Erkrankung der Mundschleimhaut frühzeitig erkannt und die Funktion der Prothese überprüft werden.
  • Als Nachweis bestätigt der Zahnarzt die Untersuchungen in einem Bonusheft, welches beim Zahnarzt oder der Heimat Krankenkasse erhältlich ist.

Härtefallregelung bei Zahnersatz-Versorgung

Die Krankenkasse hat bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den gesetzlichen Festzuschüssen einen Betrag in jeweils gleicher Höhe zu übernehmen (§ 55 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V)), wenn die Versicherten unzumutbar belastet werden.
 
Eine unzumutbare Belastung liegt vor wenn

  • die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40% der monatlichen Bezugsgröße zuzüglich Familienzuschläge nicht übersteigen
  • der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem BVG, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung nach dem BAföG erhält oder
  • die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Monatliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt/Grenzwerte 2017

Versicherte(r)1.190,00 €
mit einem Angehörigen1.636,25 €
mit zwei Angehörigen1.933,75 €
mit drei Angehörigen2.231,25 €
mit vier Angehörigen2.528,75 €

Formulare zum Download

Antrag auf erhöhte Zuschussfestsetzung bei Zahnersatzversorgung (PDF)

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