Kostenerstattungstarif

Anstelle der üblichen Abrechnung von ärztlichen Leistungen über die Versichertenkarte  können sich Versicherte der Heimat Krankenkasse auch für eine Kostenerstattung entscheiden. Dabei entstehen jedoch häufig Eigenanteile in nicht unerheblicher Höhe.

Ihre Teilnahme

Über Ihre Teilnahme am Verfahren der Kostenerstattung müssen Sie uns vor Inanspruchnahme der Leistung informieren.

Sie können die Kostenerstattung für alle Leistungen wählen oder auf einen oder mehrere der folgenden Leistungsbereiche beschränken:

  • ambulante ärztliche Versorgung
  • ambulante zahnärztliche Versorgung
  • stationäre Versorgung
  • ärztlich oder zahnärztlich veranlasste Leistungen z.B. Arzneimittel

Entscheiden Sie sich für die Kostenerstattung, sind Sie an Ihre Wahl mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Der Zeitraum beginnt frühestens mit dem Tag, an dem die Heimat Krankenkasse Kenntnis über Ihre Entscheidung für die Kostenerstattung erhält.

Sie haben die freie Auswahl unter allen Vertragspartnern

Dies sind zum Beispiel Ärzte, Zahnärzte und Krankengymnasten, die berechtigt sind, über die Versichertenkarte abzurechnen. Lassen Sie sich von nicht zugelassenen Leistungserbringern behandeln, ist eine Erstattung ausgeschlossen. In diesen Fällen sollten Sie grundsätzlich mit uns Kontakt aufzunehmen. Wir nennen Ihnen gerne Vertragspartner am Wohnort oder in der näheren Umgebung.

Die Höhe der Kosten

Wählen Sie als gesetzlicher Versicherter die Kostenerstattung, nehmen Sie die verschiedenen Leistungserbringer als Privatpatient in Anspruch. Sie erhalten eine Privatrechnung und zahlen den Kostenbetrag direkt an den Arzt, Zahnarzt oder anderen Therapeuten. Der Arzt rechnet nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und der Zahnarzt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab. Abhängig von Schwierigkeitsgrad und/oder Zeitaufwand der Behandlung können Arzt oder Zahnarzt das Honorar unterschiedlich hoch ansetzen.

Bei einer Behandlung über die Versichertenkarte behandelt der Arzt oder Zahnarzt im Rahmen des jeweiligen Kassenvertrages und rechnet direkt mit der Heimat Krankenkasse ab. Bei einer privatärztlichen beziehungsweise privatzahnärztlichen Behandlung entstehen grundsätzlich höhere Kosten als bei einer vergleichbaren vertragsärztlichen beziehungsweise vertragszahnärztlichen Behandlung.

Bei der privaten Behandlung in einem Krankenhaus können etwa höhere Pflegekosten sowie zusätzliche Kosten für zum Beispiel ärztliche Behandlung und Visiten, Arzneimittel und Operationen entstehen. Die Heimat Krankenkasse hat in diesen Fällen auf die Berechnung durch das Krankenhaus und den Arzt keinerlei Einfluss. Wenn lediglich die Unterbringung im Zweibettzimmer und/oder Chefarztbehandlung mit dem Krankenhaus vereinbart wird, aber ansonsten die Sachleistungsgewährung erfolgen soll, ist dies ohne Wahl der Kostenerstattung möglich.

Bei der privaten Behandlung durch andere Leistungserbringer müssen Sie ebenfalls davon ausgehen, dass höhere Kosten entstehen als bei einer vergleichbaren Vertragsbehandlung.

Berücksichtigen Sie bitte, dass die Heimat Krankenkasse die oft erheblichen Kosten nur teilweise erstatten kann. Der verbleibende Betrag geht zu Ihren Lasten, wenn er nicht über Zusatzversicherungen oder die Beihilfe abgedeckt ist.

Das Leistungsangebot beim Kostenerstattungsverfahren

Grundsätzlich müssen Sie eine Leistung nicht vorher bei der Heimat Krankenkasse beantragen. Genau wie bei der Inanspruchnahme von Sachleistungen muss die Heimat Krankenkasse jedoch bestimmte Leistungen - wie zum Beispiel Zahnersatz oder kieferorthopädische Behandlung - genehmigen, bevor die Behandlung beginnt. Auch Hilfsmittel sollten Sie zur Vermeidung finanzieller Nachteile zuvor beantragen.

Der Ablauf des Kostenerstattungsverfahren

Senden Sie bitte die von Ihnen bezahlte Originalrechnung zur Kostenerstattung an die Heimat Krankenkasse. Rechnungsdurchschriften oder Kopien behalten Sie für Ihre Unterlagen oder für die Vorlage bei z.B. Zusatzversicherungen oder Beihilfestellen.

Sind Ihnen Kosten für ärztlich beziehungsweise zahnärztlich veranlasste Maßnahmen, z.B. für Massagen oder Ähnliches, entstanden, benötigt die Heimat Krankenkasse die dazugehörige ärztliche Verordnung.

Kostenerstattung von Leistungen

Die Heimat Krankenkasse kann nur für die Leistungen Kosten übernehmen, die Sie auch bei einer Vertragsbehandlung als Sachleistung beanspruchen können. Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung gehören, darf die Heimat Krankenkasse auch im Rahmen der Kostenerstattung nicht übernehmen.

Die Heimat Krankenkasse erstattet die Kosten, die auch bei der Abrechnung über die Versichertenkarte entstanden wären, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. Dabei erfolgt die Erstattung regelhaft nach einem vereinfachenden Verfahren. Für die ambulante ärztliche Versorgung werden 31,60 % des Rechnungsbetrages und für die ambulante zahnärztliche Versorgung 34,28 % des Rechnungsbetrages erstattet. Auf Wunsch erfolgt eine individuelle Ermittlung des Erstattungsbetrages. Alle gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen und Arzneimittelrabatte werden bei einer Kostenerstattung abgezogen.

Neben den Zuzahlungen und Rabatten hat die Heimat Krankenkasse nach gesetzlichen Vorgaben für den höheren Verwaltungsaufwand einen Abschlag vom Erstattungsbetrag vorzunehmen. Nach den Satzungsregelungen der Heimat Krankenkasse beträgt dieser Abschlag 5 % (höchstens 40,00 €) vom Erstattungsbetrag. Wenn Sie mehrere Rechnungen gleichzeitig einreichen, wird dieser Abschlag nur einmal pro Leistungsempfänger erhoben, z.B. einmal für Sie und einmal für Ihr Familienmitglied.

Sie haben die Wahl

Ob Kostenerstattung oder Versichertenkarte: Sie erhalten in jedem Fall eine umfassende und qualifizierte Versorgung. Diese Versorgung ist auf Versichertenkarte natürlich kostenlos. Es fallen nur die gesetzlich geregelten Zuzahlungen an. 

Ist die Kostenerstattung für Sie eine Alternative zur Inanspruchnahme von Sachleistungen? Dann beachten Sie bitte, dass Sie nicht mit einer vollständigen Erstattung der Ihnen entstehenden Behandlungskosten rechnen können. Eigenanteile in nicht unerheblicher Höhe können für Sie entstehen. Daher empfehlen wir Ihnen in jedem Fall eine Zusatzversicherung abzuschließen. Sie haben weitere Fragen? Wir beraten Sie gerne. Nehmen Sie einfach Kontakt mit uns auf.

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