Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftige Menschen benötigen besondere Unterstützung und haben ganz unterschiedliche Bedürfnisse. Die Heimat Pflegekasse steht Ihnen mit vielfältigen Leistungen und Angeboten zur Seite – sowohl für die Betreuung und Pflege im eigenen Zuhause als auch in stationären Pflegeeinrichtungen.

Hier erfahren Sie, wie Pflegebedürftigkeit festgestellt wird, wie die fünf Pflegegrade bestimmt werden und welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um Leistungen der Heimat Pflegekasse zu erhalten.

Das Wichtigste in Kürze

Maßstab der Selbstständigkeit: Pflegebedürftigkeit wird nicht durch eine bestimmte Diagnose definiert, sondern durch den Grad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Dabei werden körperliche, kognitive und psychische Einschränkungen (z.B. Demenz) gleichermaßen berücksichtigt.
Zeitliches Kriterium: Ein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht erst dann, wenn der Hilfebedarf voraussichtlich für mindestens sechs Monate besteht. Kurzzeitige Erkrankungen führen nicht zur Einstufung in einen Pflegegrad.
Bewertung in sechs Modulen: Der Medizinische Dienst ermittelt die Pflegebedürftigkeit anhand von sechs Lebensbereichen, darunter Mobilität, kognitive Fähigkeiten, Selbstversorgung und die Gestaltung des Alltagslebens.
System der 5 Pflegegrade: Die Einstufung erfolgt über ein Punktesystem (0 bis 100 Punkte). Je nach Schwere der Beeinträchtigung wird die Person in einen der fünf Pflegegrade eingeordnet, wobei Pflegegrad 1 eine geringe und Pflegegrad 5 die schwerste Beeinträchtigung darstellt.

Wer ist pflegebedürftig?

Gemäß § 14 SGB XI gelten Personen als pflegebedürftig, wenn sie aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen ihren Alltag auf Dauer nicht mehr eigenständig bewältigen können und deshalb auf fremde Hilfe angewiesen sind. Die Ursache des Hilfebedarfs ist dabei unerheblich. Einschränkungen aufgrund körperlicher, kognitiver oder psychischer Erkrankungen werden gleichermaßen berücksichtigt.

Typische Ursachen für Pflegebedürftigkeit sind:

körperliche Erkrankungen wie Rheuma, Arthrose, Schlaganfall oder Sehverlust
kognitive und psychische Erkrankungen wie Demenz (z.B. Alzheimer), Parkinson oder Depression
Behinderungen sowie Folgen von Unfällen

Das Lebensalter spielt dabei grundsätzlich keine Rolle. Auch Kinder und jüngere Erwachsene können pflegebedürftig sein. Bei Kindern unter 18 Monaten gelten jedoch besondere Regelungen zur Begutachtung.

Wann tritt eine Pflegebedürftigkeit ein?

Eine vorübergehende Einschränkung, beispielsweise nach einer Operation oder einer akuten Erkrankung, begründet noch keine Pflegebedürftigkeit im rechtlichen Sinne. Vorausgesetzt wird ein Hilfebedarf von mindestens sechs Monaten. Dabei wird der Hilfebedarf vorausschauend beurteilt, d.h. ab dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung bis zum angenommenen Zeitpunkt der Genesung.

Eine Ausnahme gilt, wenn von einer Lebenserwartung von weniger als sechs Monaten auszugehen ist. In diesem Fall können Pflegeleistungen auch bei kürzerem Hilfebedarf bewilligt werden. Sofern therapeutische oder rehabilitative Maßnahmen einen Rückgang der Pflegebedürftigkeit erwarten lassen, kann die Anerkennung eines Pflegegrades befristet werden.

Wann habe ich ein Recht auf Pflegeleistungen?

Voraussetzung für den Anspruch auf Pflegeleistungen ist der Nachweis einer zweijährigen Vorversicherungszeit. Diese muss nicht zusammenhängend verlaufen sein. Es reicht aus, wenn Sie innerhalb der letzten zehn Jahre insgesamt mindestens zwei Jahre als Mitglied oder Familienangehöriger in der gesetzlichen Pflegekasse versichert waren.

Zeiten einer Pflegeversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen können unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls angerechnet werden.

Wie wird die Pflegebedürftigkeit beurteilt?

Je nach Schwere ihrer Beeinträchtigungen werden Pflegebedürftige einem von fünf Pflegegraden zugeordnet. Der Pflegegrad legt fest, welche Leistungen die Pflegeversicherung übernimmt. Die Einstufung erfolgt durch Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) anhand eines strukturierten Punktesystems. Insgesamt sind bis zu 100 gewichtete Punkte erreichbar.

Pflegegrad	Beeinträchtigung der Selbstständigkeit	Punktzahl (Gesamt)
1	Geringe Beeinträchtigung	12,5 bis unter 27 Punkte
2	Erhebliche Beeinträchtigung	27 bis unter 47,5 Punkte
3	Schwere Beeinträchtigung	47,5 bis unter 70 Punkte
4	Schwerste Beeinträchtigung	70 bis unter 90 Punkte
5	Schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen	90 bis 100 Punkte

Welche Bereiche werden zur Ermittlung der Pflegebedürftigkeit bewertet?

Um den Grad der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln, werden in den folgenden sechs gesetzlich bestimmten Bereichen (Modulen) die Selbstständigkeit und die verbliebenen Fähigkeiten der betreffenden Person unabhängig vom jeweiligen Wohnumfeld bewertet.

Die Gutachter des Medizinischen Dienstes prüfen, inwieweit Sie die jeweiligen Kriterien der einzelnen Module erfüllen bzw. Fähigkeiten aufweisen, und vergeben dafür Einzelpunkte. Je mehr Hilfe Sie im Alltag benötigen, desto höher ist die errechnete Punktzahl. In jedem der sechs Module können Sie eine maximale Punktzahl erzielen.

Bewertet wird in diesem Bereich die körperliche Beweglichkeit des Betroffenen: Wie selbstständig kann die Person zum Beispiel von einem Stuhl oder vom Bett aufstehen, Treppen steigen oder sich innerhalb der Wohnung bewegen?

Berücksichtigt werden hier unter anderem das Konzentrations- und Erinnerungsvermögen sowie die Möglichkeiten zur Verständigung mit anderen Personen:

Kann sich die Person anderen gegenüber ausreichend mitteilen?
Wie gut kann sie sich örtlich und zeitlich orientieren, Dinge merken oder Risiken und Gefahren erkennen?

Hier erfolgt eine Beurteilung, inwieweit der Betroffene sein Verhalten und Handeln steuern kann, z.B. ob die Person nachts unruhig ist, sich aggressiv gegenüber anderen Menschen verhält oder sich selbst schädigt.

In dieser Kategorie wird das Augenmerk auf die Bewältigung wichtiger Handlungen im Alltag gelegt. Im Mittelpunkt stehen dabei Fragen wie z.B.

Wie selbstständig kann sich die Person duschen, kämmen oder anziehen?
Kann die Toilette selbstständig benutzt werden?
Inwieweit benötigt die Person Unterstützung beim Essen und Trinken?

Begutachtet wird ebenfalls, wie selbstständig jemand eine Krankheit und eine damit einhergehende ärztlich verordnete Therapie bewältigen kann:

Kann die Person zum Beispiel ihre Medikamente selbstständig einnehmen?
Ist ein Verbandwechsel oder eine Wundversorgung nötig?
Muss der Blutzucker gemessen werden und ist dazu Unterstützung nötig?

Im Fokus steht hier die Fragestellung, ob jemand seinen Tagesablauf eigenständig gestalten kann oder ob aufgrund körperlicher oder geistiger Einschränkungen Unterstützungsbedarf besteht:

Kann die Person geeignete Beschäftigungen auswählen und auch praktisch durchführen?
Kann sie über den Tag hinausplanen? Kann sie bestehende Kontakte in ihrem Umfeld aufrechterhalten?

Zu jedem dieser sechs Bereiche gibt es gesetzlich beschriebene Einzelkriterien, nach denen die verbliebene Selbstständigkeit beziehungsweise die noch vorhandenen Fähigkeiten zu bewerten sind. Zusätzlich wird in allen sechs Bereichen berücksichtigt, ob ein Hilfebedarf bei der Haushaltsführung aufgrund der gesundheitlichen Einschränkungen besteht. Dabei wird auch zwischen außerhäuslichen Aktivitäten und der eigentlichen Haushaltsführung unterschieden.

Wer begutachtet die Pflegebedürftigkeit?

Werden Leistungen der Pflegeversicherung erstmals beantragt, erfolgt ein Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Schwere der gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Wir holen hierzu im Regelfall ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) ein. Der Gutachter vereinbart einen Termin für einen Hausbesuch, um sich ein umfassendes Bild der Wohn- und Pflegesituation zu machen. Wenn Sie sich zum Zeitpunkt der Begutachtung in einer stationären Pflegeeinrichtung befinden, findet die Beurteilung dort statt.

Was passiert nach der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit durch den Gutachter?

Auf Grundlage der Begutachtung empfiehlt der Gutachter einen Pflegegrad und erstellt eine Präventions- und Rehabilitationsempfehlung. Diese erhalten Sie gemeinsam mit unserem Leistungsbescheid. Ergänzend fügen wir Ihnen ausführliche Informationen zu den empfohlenen Maßnahmen bei. Stimmen Sie dem Antrag zu, informieren wir den entsprechenden Rehabilitationsträger, der dann die notwendigen Schritte zur Umsetzung der Maßnahmen ergreift.

Wie kann ich Pflegeleistungen beantragen?

Pflegebedürftige Personen oder ihre Angehörigen können jederzeit Pflegeleistungen bei der Heimat Pflegekasse beantragen. Wenn Sie zum ersten Mal Pflegeleistungen beantragen möchten, nutzen Sie hierfür den sogenannten Erstantrag. Pflegeleistungen werden erst ab dem Datum der Antragstellung gewährt. Stellen Sie den Antrag daher so frühzeitig wie möglich, auch wenn die Pflegesituation noch nicht abschließend geklärt ist.

Am einfachsten stellen Sie den Antrag per Telefon, sodass wir im Gespräch alle wichtigen Details klären und sofort erste Maßnahmen, wie etwa die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD), einleiten können. Alternativ können Sie den Erstantrag auch über unsere ServiceApp stellen oder ihn herunterladen:

Erstantrag auf Pflegeleistungen (PDF)

Übernehmen Angehörige oder andere bevollmächtigte Personen die Antragstellung, muss dem Antrag eine entsprechende Vollmacht – zum Beispiel eine Vorsorgevollmacht – beigefügt werden.

Gut zu wissen: Im Falle einer erstmaligen Beantragung von Pflegeleistungen bieten wir Ihnen als Betroffenen oder Angehörigen in Kooperation mit unserem Partner spectrumK eine umfassende Pflegeberatung an.

Das Team der Heimat Pflegekasse ist für Sie da

Haben Sie Fragen zur Pflegebedürftigkeit, zu den Pflegegraden oder zum Antragsverfahren? Nehmen Sie einfach Kontakt zu uns auf – unser Team der Heimat Pflegekasse steht Ihnen gerne zur Verfügung.