Wer ist pflegebedürftig?
Pflegebedürftig sind Personen, die wegen gesundheitlicher Beeinträchtigungen ihren Alltag auf Dauer nicht mehr selbstständig bewältigen können und deshalb auf fremde Hilfe angewiesen sind. Aufgrund welcher Krankheit der Hilfebedarf besteht, ist dabei unerheblich. Einschränkungen wegen körperlicher Erkrankungen werden genauso berücksichtigt wie Beeinträchtigungen aufgrund kognitiver oder psychischer Erkrankungen.
Wer etwa wegen einer demenziellen Erkrankung (z.B. Alzheimer) seine Selbstständigkeit eingebüßt hat und deshalb im Alltag der Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung bedarf, kann ebenso als pflegebedürftig eingestuft werden wie derjenige, der seine körperliche Beweglichkeit aufgrund einer körperlichen Erkrankung (z.B. Rheuma, Arthrose oder Verlust der Sehfähigkeit) oder wegen eines Unfalls verloren hat.
Wann tritt eine Pflegebedürftigkeit ein?
Besteht der Hilfebedarf nur für kurze Dauer, etwa nach schwerer Erkrankung, führt dies noch nicht zur Pflegebedürftigkeit. Vorausgesetzt wird ein Hilfebedarf von mindestens sechs Monaten. Dabei wird der Hilfebedarf vorausschauend beurteilt, d.h. ab dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung bis zum angenommenen Zeitpunkt der Genesung.
Ein kürzerer Zeitraum gilt nur, wenn von einer erwarteten Lebensspanne von weniger als sechs Monaten ausgegangen werden kann. Lassen therapeutische und rehabilitative Maßnahmen einen Rückgang des Ausmaßes der Pflegebedürftigkeit erwarten, ggf. sogar unterhalb der Schwelle, kann die Anerkennung befristet werden.
Wie wird die Pflegebedürftigkeit beurteilt?
Pflegebedürftige werden je nach Schwere der gesundheitlichen Beeinträchtigungen einem der fünf Pflegegrade zugeordnet. Welcher Pflegegrad im Einzelfall in Betracht kommt, ermitteln die Gutachter des Medizinischen Dienstes nach folgendem Prinzip:
- Im ersten Schritt wird für jedes einzelne Beurteilungskriterium der sechs Bereiche eine Punktzahl ermittelt.
- Innerhalb jedes einzelnen Bereichs werden die Punkte addiert und nach einer gesetzlich vorgegebenen Tabelle gewichtet.
- Abschließend werden die gewichteten Punkte der unterschiedlichen Bereiche zusammengerechnet.
Die Gesamtpunktzahl bestimmt das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade.
Definition der fünf Pflegegrade:
Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
(ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte)
Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
(ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte)
Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
(ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte)
Welche Bereiche werden zur Ermittlung der Pflegebedürftigkeit bewertet?
In den folgenden sechs gesetzlich bestimmten Bereichen werden die Selbstständigkeit und die verbliebenen Fähigkeiten der betreffenden Person unabhängig vom jeweiligen Wohnumfeld bewertet, um den Grad der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln.
Bewertet wird in diesem Bereich die körperliche Beweglichkeit des Betroffenen: Wie selbstständig kann die Person zum Beispiel von einem Stuhl oder vom Bett aufstehen, Treppen steigen oder sich innerhalb der Wohnung bewegen?
Berücksichtigt werden hier unter anderem das Konzentrations- und Erinnerungsvermögen sowie die Möglichkeiten zur Verständigung mit anderen Personen:
- Kann sich die Person anderen gegenüber ausreichend mitteilen?
- Wie gut kann sie sich örtlich und zeitlich orientieren, Dinge merken oder Risiken und Gefahren erkennen?
Hier erfolgt eine Beurteilung, inwieweit der Betroffene sein Verhalten und Handeln steuern kann, z.B. ob die Person nachts unruhig ist, sich aggressiv gegenüber anderen Menschen verhält oder sich selbst schädigt.
In dieser Kategorie wird das Augenmerk auf die Bewältigung wichtiger Handlungen im Alltag gelegt. Im Mittelpunkt stehen dabei Fragen wie z.B.
- Wie selbstständig kann sich die Person duschen, kämmen oder anziehen?
- Kann die Toilette selbstständig benutzt werden?
- Inwieweit benötigt die Person Unterstützung beim Essen und Trinken?
Begutachtet wird ebenfalls, wie selbstständig jemand eine Krankheit und eine damit einhergehende ärztlich verordnete Therapie bewältigen kann:
- Kann die Person zum Beispiel ihre Medikamente selbstständig einnehmen?
- Ist ein Verbandwechsel oder eine Wundversorgung nötig?
- Muss der Blutzucker gemessen werden und ist dazu Unterstützung nötig?
Im Fokus steht hier die Fragestellung, ob jemand seinen Tagesablauf eigenständig gestalten kann oder ob aufgrund körperlicher oder geistiger Einschränkungen Unterstützungsbedarf besteht:
- Kann die Person geeignete Beschäftigungen auswählen und auch praktisch durchführen?
- Kann sie über den Tag hinausplanen? Kann sie bestehende Kontakte in ihrem Umfeld aufrechterhalten?
Zu jedem dieser sechs Bereiche gibt es gesetzlich beschriebene Einzelkriterien, nach denen die verbliebene Selbstständigkeit beziehungsweise die noch vorhandenen Fähigkeiten zu bewerten sind. Zusätzlich wird in allen sechs Bereichen berücksichtigt, ob ein Hilfebedarf bei der Haushaltsführung aufgrund der gesundheitlichen Einschränkungen besteht. Dabei wird auch zwischen außerhäuslichen Aktivitäten und der eigentlichen Haushaltsführung unterschieden.
Wer begutachtet die Pflegebedürftigkeit?
Werden Leistungen der Pflegeversicherung erstmals beantragt, erfolgt ein Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Schwere der gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Wir holen hierzu im Regelfall ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) ein.
Damit sich der Gutachter ein genaues Bild vom individuellen Hilfebedarf des Pflegebedürftigen machen kann, muss der Gutachter sich auch einen persönlichen Eindruck vom sozialen Umfeld des Pflegebedürftigen verschaffen, z.B. über die Wohn- und Pflegesituation. Notwendig ist deshalb ein Hausbesuch des Gutachters, der nach vorheriger Ankündigung erfolgt. Befindet sich die betroffene Person in stationärer Pflege, so erfolgt die Beurteilung des Gutachters im Pflegeheim.
Was passiert nach der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit durch den Gutachter?
Der Gutachter übermittelt uns seine Bewertung der Pflegebedürftigkeit und den ermittelten Pflegegrad. Zudem erstellt er eine Präventions- und Rehabilitationsempfehlung, welche Sie mit unserem Leistungsbescheid erhalten.
Ergänzend fügen wir Ihnen ausführliche Informationen zu den empfohlenen Maßnahmen bei. Stimmen Sie dem Antrag zu, informieren wir den entsprechenden Rehabilitationsträger, der dann die notwendigen Schritte zur Umsetzung der Maßnahmen ergreift.
Wie kann ich Pflegeleistungen beantragen?
Wenn Sie erstmals nach dem 31.12.2016 Leistungen der Pflegeversicherung beantragen möchten, setzen Sie sich bitte mit uns in Verbindung. Rufen Sie uns jederzeit gerne an. Sie erhalten von uns ein Formular, das wir aus organisatorischen Gründen für eine rasche Bearbeitung des Antrags benötigen. Gerne sind wir Ihnen beim Ausfüllen behilflich.
Sie haben weitere Fragen zum Thema Pflege oder benötigen Informationen rund um Ihre Pflegesituation? Unser Team der Heimat Pflegekasse steht Ihnen gerne telefonisch zur Verfügung. Nehmen Sie einfach Kontakt zu uns auf.
Falls Sie zum ersten Mal einen Antrag stellen, bieten wir Ihnen als Betroffenem oder Angehörigem in Kooperation mit unserem Partner spectrumK eine umfassende Pflegeberatung an.
Welche Vorversicherungszeit muss ich erfüllen, um Pflegeleistungen zu erhalten?
Voraussetzung für den Anspruch auf Pflegeleistungen ist der Nachweis einer zweijährigen Vorversicherungszeit. Diese muss nicht zusammenhängend verlaufen sein. Es reicht, wenn Sie innerhalb der letzten zehn Jahre insgesamt mindestens zwei Jahre als Mitglied oder Familienangehöriger in der gesetzlichen Pflegekasse versichert waren.
Zeiten einer Pflegeversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen können unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls angerechnet werden.
Das Team der Heimat Pflegekasse ist für Sie da
Pflegebedürftige Menschen brauchen besondere Unterstützung und haben individuelle Bedürfnisse. Die Heimat Pflegekasse versorgt Sie mit zahlreichen Leistungen und Angeboten – sowohl für die Betreuung zu Hause, als auch in stationären Pflegeeinrichtungen.
Sie haben Fragen zum Thema Pflege oder benötigen Informationen rund um Ihre Pflegesituation? Nehmen Sie einfach Kontakt zu uns auf – das Team der Heimat Pflegekasse steht Ihnen gerne telefonisch zur Verfügung.
