Was tun bei schweren Verletzungen nach der Geburt?

Wie entstehen schwere Verletzungen durch die Geburt?

„Mehrere Faktoren können zu schweren Geburtsverletzungen führen“, sagt Dr. Nina Kimmich, Oberärztin an der Klinik für Geburtshilfe des Universitätsspitals Zürich (USZ). Sie erforscht seit Jahren Beckenboden- und Geburtsverletzungen und gehört im deutschsprachigen Raum zu den Experten zu diesem Thema. Das Züricher Universitätsspital ist schweizweit die Klinik mit den wenigsten schweren Verletzungen des Afterschließmuskels (Dammriss Grad III und IV).

Diese Faktoren spielen eine Rolle:

• Größenverhältnis Kind zu Geburtskanal
• „Sterngucker“-Kinder: sie sind nicht so beweglich
• Einsatz der Zange: größerer Kopfumfang
• Geburtshelfer, die Kind mit Zange oder Saugglocke zu schnell herausziehen
• Wenn Kind aufgrund schlechter Herztöne schnell zur Welt kommen muss
• Kristeller-Handgriff: wenn Geburtshelfer von außen auf den Bauch der Mutter drücken, um das Kind herauszuholen.

Beim Kristeller-Handgriff habe das Gewebe keine Zeit, sich zu dehnen und man richte eher Schaden an, sagt Kimmich. Deshalb sollten ihn Geburtshelfer vermeiden. „Das ist wie ein Sektkorken, der aus einer Flasche knallt.“ Wenn die Frau keine Kraft mehr habe zu pressen, sollten Geburtshelfer zuerst die Zange oder Saugglocke einsetzen, „bevor sie das Kind mit einem Plopp herauskommen lassen“.

Schwere Verletzungen entstehen aus zwei Gründen: Wenn der Beckenbodenmuskel oder Afterschließmuskel überdehnt wird und reißt oder die ihn versorgenden Nerven vom Kopf des Kindes gequetscht werden. „Das Becken der Frau ist knöchern, der Kopf des Kindes auch“, erklärt Nina Kimmich. Werde der Nerv bei einer längeren Geburt durch ein größeres Kind länger gequetscht, könne er verletzt werden. Ist der Nerv nicht mehr intakt, kann die Frau den Muskel nicht mehr richtig anspannen und verliert unfreiwillig Stuhl oder Urin.

Was sind schwere Verletzungen durch die Geburt?

• Höhergradige Dammrisse (Grad III und IV) mit verletztem Afterschließmuskel → daraus resultierend Stuhlinkontinenz
• Abriss oder Einriss des Beckenbodenmuskels. Dadurch passiert es später eher, dass sich die Blase, Gebärmutter oder der Darm absenken und die Frau eventuell Urin verliert, ein Fremdkörpergefühl in der Vagina oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr verspürt.
• Gequetschte oder gerissene Nerven im Beckenboden, die den Muskel nicht mehr korrekt versorgen, sodass er nicht mehr einwandfrei funktioniert.

Wie häufig kommen diese schweren Beckenbodenverletzungen vor?

Nina Kimmich hat gerade zusammen mit fünf anderen Ärzten in einem Expertenbrief für die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe die weltweiten Zahlen zusammengetragen. Die Fachgesellschaft hat die wissenschaftliche, praktische und ethische Entwicklung der Gynäkologie und Geburtshilfe in der Schweiz zum Ziel. Folgende Zahlen haben Kimmich & Co. ermittelt:

• Abriss des Beckenbodenmuskels: Spontangeburt: 6 bis 16 Prozent, Zahlen variieren je nach Studie bzw. Veröffentlichung. Saugglocke: 9 bis 35 Prozent. Zange: 35 bis 63 Prozent
• Verletzter Afterschließmuskel: 1,5 bis 11 Prozent
• Ca. jede 4. Frau weltweit ist von Beckenbodenproblemen betroffen.
• Ca. jede 5. Frau unterzieht sich einer Senkungs- oder Inkontinenzoperation, häufig sind erneute OPs notwendig.
• Später im Leben bei 10 bis 35 Prozent der Frauen Defekte, die nach der Geburt unbemerkt blieben.

Einige Frauen meldeten sich erst später, dass sie die Luft im Darm nicht halten können oder Stuhl verlieren, berichtet Kimmich. Wenn im Alter der Beckenboden nicht mehr so elastisch sei, könne er Defekte nicht mehr kompensieren und sie fielen auf.

Zahlen klaffen weit auseinander

Die Zahlen für Geburtsverletzungen klafften weltweit weit auseinander, sagt Kimmich. Grund sei das unterschiedliche Geburtsmanagement der Länder, wie sehr die Geburtshelfer zum Beispiel im Dammschutz geschult werden. In einigen Ländern schützten die Geburtshelfer während der Geburt nicht den Damm der Frau. Auch setzten die Ärzte in einigen Ländern wie England und Australien vielfach die Zange ein, andere Länder eher die Saugglocke. Die Zange führe jedoch häufiger zu schweren Verletzungen als die Saugglocke. In England erlitten die Frauen deshalb dreimal so oft höhergradige Dammverletzungen wie in Deutschland.

Wie lassen sich schwere Geburtsverletzungen vermeiden?

Nina Kimmich schaut sich vor der Geburt Größe, Gewicht und Becken der Frau an. Ob es breit genug ist im Verhältnis zur Größe des Kindes und wie der Geburtskanal geformt ist. Auch die Familienhistorie in Bezug auf Geburten bezieht sie in die Beratung der Frau vor der Geburt mit ein.

Mit der richtigen Geburtsposition können die Geburtshelfer Verletzungen entgegenwirken: Liegt die Frau auf dem Rücken, wird der Beckenboden stärker beansprucht und eher verletzt. Besser sei eine Geburt im Vierfüßlerstand oder auf der Seite, sagt Kimmich. Wichtig sei, das Kind optimal im Geburtskanal zu positionieren. Dazu kann die Hebamme zum Beispiel bestimmte Bewegungen für die Gebärende anleiten.

Das Tempo der Geburt ist entscheidend: Es sollte nicht zu schnell und nicht zu langsam gehen. Tritt das Kind zu schnell aus der Frau aus, hat ihr Gewebe keine Zeit, sich zu dehnen. Dauert die Geburt zu lange, drückt der Kopf des Kindes unter Umständen zu lange auf die Nerven im Beckenboden.

PDA, um den Beckenboden zu entspannen

Schafft die Gebärende es, sich unter der Geburt zu entspannen, reduziert sie damit das Risiko für Verletzungen. Auch eine Epiduralanästhesie (PDA) kann helfen, den Beckenboden zu entspannen. Einige Frauen spannen, wenn sie Schmerzen haben und das Kind herauspressen, ihren Beckenboden zusätzlich an. Dadurch sei mehr Spannung auf dem Muskel und die Öffnung werde eher kleiner, erklärt Kimmich. Wenn der Kopf des Kindes hindurchtritt, vielleicht auch noch in einem schnellen Tempo, kann es bei einem angespannten Beckenboden eher passieren, dass er an einer Seite vom Beckenknochen ab- oder einreißt.

Eine PDA brauche etwa zwanzig Minuten, bis sie wirke. Die Geburtshelfer könnten sie in jedem Stadium des Geburtsverlaufs legen. Es sei denn, das Kind befinde sich direkt vor dem Austreten.

Wehen veratmen, damit der Kopf langsam rausrutscht

Die Hebamme schützt während der Geburt den Damm der Frau. Das tut sie, indem sie den Kopf des Kindes beim Austreten bremst und ihn langsam aus der Scheide herausgleiten lässt. Eventuell lässt sie die Frau die Wehen veratmen, sodass der Kopf des Kindes langsam aus der Frau herausrutscht.

Die Hebamme könne leicht auf den Kopf des Kindes drücken. So animiert sie es, den Kopf zu beugen, sodass er im kleinstmöglichen Umfang aus der Frau tritt. Hinten am Damm halte die Hebamme das Gewebe, sodass keine Verletzungen am Damm und Afterschließmuskel auftreten. Durch diese Technik senke die Hebamme das Risiko für schwere Dammrisse (Grad III und IV).

Wie lange brauchen schwere Verletzungen zum Heilen?

• Verletzter Afterschließmuskel: 2 bis 4 Wochen. Infiziert sich die Wunde, dauert es deutlich länger.
• Eingerissener Beckenbodenmuskel: Kann sich nach 6 bis 9 Monaten zum Teil erholen, manchmal dauert es länger. Ist er ganz abgerissen, erholt er sich nicht wieder.

Gibt es Verletzungen, die ein Leben lang bleiben?

Ein ein- oder abgerissener Afterschließmuskel lasse sich gut nähen, sagt Kimmich. Ein abgerissener Beckenboden nicht. Wenn der Beckenbodenmuskel nur zum Teil abreiße, bleibe genug Muskelgewebe übrig, welches sich durch Physiotherapie und Beckenboden-Training stärken lasse, sodass es die Verletzung kompensieren könne. Einrisse des Beckenbodens seien für das spätere Leben nicht so relevant, Abrisse schon.

Schweres Heben schwächt den Beckenboden

Der Beckenboden kann an einer Seite oder an beiden Seiten vom Beckenknochen abreißen. Er ist wie eine Hängematte geformt und hält die inneren Genitalorgane: die Gebärmutter, die Blase, den Darm. Ist der Beckenboden nicht mehr verankert, hängt er mehr durch und nur das Bindegewebe hält noch die Organe. Das ist jedoch weniger stark als der Muskel.

Je nachdem, wie das Gewebe der Frau beschaffen ist und ob weitere Faktoren wie Alterserscheinungen hinzukommen, die Frau regelmäßig schwer hebt, ob im Beruf oder zu Hause die Kinder, ob sie an chronischem Husten leidet oder eine Sportart betreibt, bei der sie Druck auf den Beckenboden ausübt, kann das zu Beckenbodenproblemen wie Inkontinenz führen.

Gibt der Beckenboden nach, sinken die Organe ab

Ist der Beckenboden nicht mehr am Beckenknochen befestigt oder ausgeleiert, können sich Blase, Gebärmutter oder Darm absenken. Das kann zu Inkontinenz führen. Die Frau verliert dann beim Lachen, Niesen, Husten oder bei voller Blase Urin. Es kann jedoch auch das Gegenteil eintreffen: Senkt sich die Blase ab, kann die Harnröhre abknicken, sodass die Frau die Blase nicht mehr gut leeren kann.

Was kann ich tun, wenn die Beckenbodenverletzung nicht von allein heilt?

Den abgerissenen Beckenbodenmuskel könne man bisher noch nicht gut wieder annähen, sagt Kimmich. Es gebe erste Versuche dazu, die seien bislang jedoch nicht besonders erfolgreich. Betroffene könnten durch gezieltes Training die Muskulatur um den Beckenboden stärken. Sei der Nerv beschädigt, könne er sich innerhalb von einigen Monaten bis zu einem Jahr wieder erholen. Ein überdehnter Beckenbodenmuskel sei jedoch wie ein ausgeleiertes Gummiband. „Dann bleibt ein Restschaden bestehen“, sagt Kimmich.

Sowohl bei Inkontinenz durch eine abgesenkte Blase, als auch, wenn der Harnleiter abgeknickt ist und der Urin nicht gut abfließt, könne man ein Pessar in die Scheide einführen. Es hebe die Blase an und stelle die Anatomie wieder her, sagt Kimmich. Pessare gibt es aus Kunststoff in Tampon-, Ring- oder auch Würfelform.

Blase lässt sich in einer OP wieder aufhängen

Auch mit Beckenboden-Training lasse sich einiges erreichen. Daneben gebe es die Möglichkeit, die abgesenkte Blase in einer Operation wieder an der richtigen Stelle aufzuhängen oder auch den Blasenboden zu raffen. Um die Harnröhre könne man Bulcamid, ein Hydrogel, spritzen, um sie wieder zu stabilisieren. Organsenkungen könne man auch entgegenwirken, indem man das Gewicht reduziere, das nach unten auf den Beckenboden drückt. Zum Beispiel, indem man die Gebärmutter entferne. Zusätzlich lasse sich der Beckenboden operativ anheben und wieder fixieren.

Diese Operationen sollten Betroffene jedoch erst vornehmen lassen, wenn die Familienplanung abgeschlossen oder zumindest keine vaginale Geburt mehr geplant sei, sagt Kimmich. Die gute Nachricht: Die Verletzungen bei einer zweiten und dritten Geburt fielen meist geringer aus, weil der Geburtskanal schon einmal gedehnt worden sei.

Ist der Nerv verletzt, bleibt eine teilweise Stuhlinkontinenz häufig bestehen

Ein ein- oder abgerissener Afterschließmuskel würde noch im Kreißsaal genäht, sofern er gleich auffiele, sagt Kimmich. Werde die Wunde gut genäht und infiziere sich nicht, seien Abrisse des Afterschließmuskels langfristig unproblematisch für die Frau. Sie müssten jedoch erkannt und richtig behandelt werden. Sei der Nerv des Afterschließmuskels verletzt, könne es sein, dass die Frau Luft oder flüssigen Stuhl nicht immer im Darm halten könne.

Frauen über mögliche Folgen aufklären

Kimmich spricht sich dafür aus, Frauen vor der Geburt über mögliche Verletzungen und Folgen einer vaginalen Geburt aufzuklären. Nicht, um ihnen Angst zu machen und sie zu einem Kaiserschnitt zu überreden, sondern um sie zu informieren und vorzubereiten. Auch ein Kaiserschnitt bringe Nachteile mit sich. Es geht ihr darum, die Frau über beide Geburtsarten aufzuklären und durch die Voruntersuchungen gut auszuwählen, welche Frau für eine vaginale Geburt geeignet sei.

„Ich sehe in meiner Sprechstunde viele Frauen, die nach der Geburt Probleme haben“, erzählt Kimmich. Diese Frauen hätten vor der Geburt nie gehört, dass sie hinterher inkontinent sein können, Schließmuskelverletzungen haben können, die Gebärmutter sich absenken kann und sie ihren Beckenboden nicht mehr richtig benutzen können. Dass sie im Alltag eingeschränkt sein und nicht mehr richtig Sport machen können. Viele wären vor der Geburt gerne besser aufgeklärt worden. Zum Glück machten das inzwischen immer mehr Ärzte.